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La gestión de expedientes clínicos en centros de atención médica es crucial para la protección de la información personal y la privacidad del paciente. Estos registros deben contener datos detallados y ser manejados con ética, respetando la confidencialidad y el derecho del paciente al acceso de su información. La documentación clínica debe cumplir con la legislación sanitaria y ser conservada por un mínimo de cinco años, garantizando la calidad y la mejora continua en la atención médica.
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Los centros de atención médica tienen la responsabilidad de mantener y proteger los expedientes clínicos de los pacientes
Identificación del establecimiento
Los expedientes clínicos deben contener información detallada sobre la identificación del establecimiento donde se brindó la atención médica
Datos personales del paciente
Los expedientes clínicos deben incluir datos personales del paciente, como su nombre completo, edad y sexo
Documentación médica exigida por la legislación sanitaria
Los expedientes clínicos deben contener la documentación médica exigida por la legislación sanitaria vigente
Los profesionales de la salud deben manejar los expedientes clínicos con ética y profesionalismo, respetando la propiedad de la institución o profesional que los genera y garantizando el derecho del paciente a acceder a su información personal
El contenido del expediente clínico varía según el contexto de la atención médica, ya sea en consultas generales, especialidades, urgencias o durante la hospitalización
El expediente clínico debe incluir notas específicas como la nota inicial, de evolución, de referencia o traslado, preoperatoria, postoperatoria y de alta
También es necesario documentar los informes del personal profesional y técnico, como las hojas de enfermería y las notas de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento